〚제조.생산물책임(PL) 단체보험 견적용 설문서〛

본 설문서를 Fax (02-890-8309) 또는 E-Mail(hjy@ksafety.kr) 로 보내주시면 보험료를 안내하여 드리겠습니다.

•  문의처 : 한국제품안전협회 경영과 홍지영 주임 / Tel  070-4010-7719

Ⅰ. 가입업체 기본 정보

업체명	한글				대표자성명
	영문				사업자 등록번호
주 소	본사	( )
	증권수령주소	( )
홈페이지	http://
계약 관련 담당자	• Tel : (구내 )			• Fax :			• E-Mail :
	• 부서 :			• 직위:			• 성 명 :
인증마크 (해당란에 ∨표시)	□ EM마크	□ EEC마크	□ GR마크			□ 보존용품 인증마크		□ S마크(화학)
	□ Q마크	□ K마크	□ 기타 :
현재 PL보험 가입현황	• 가입 보험회사명 : • 보상한도액/자기부담금 : /
	• 가입기간 : 년 월 일 ∼ 년 월 일 / 보험료 : 원
• 과거 사고 이력 (해당란에 ∨표시)	• 과거 3년간 해당 사고 횟수 : □ 무사고 □ 5회이하 □6회-9회 □10회이상
	• 과거 3년간 해당 사고 금액 : □ 1백만원 미만 □1백만원-1천만원 □1천만원 이상

Ⅱ. 담보제조물 및 매출액 현황

제조물현황 (※제품설명서 첨부 요망)	판매지역별 매출액(전년도/금년도 예상) (단위 : 백만원)
	계	국 내	미 주	기타(유럽,아시아)
(1)	/	/	/	/
(2)	/	/	/	/
(3)	/	/	/	/
(4)	/	/	/	/
(5)	/	/	/	/
계	/	/	/	/

Ⅲ. 공제가입조건( 국내 PL은 기본 / 해외 PL은 추가 선택 가능 )

국내	‣ 총보상한도액	□ 1억원	□ 2억원	□ 3억원		□ 5억원		□ 기타 ( )
	‣ 자기부담금	□ 300,000	□ 500,000	□ 1,000,000				□ 기타 ( )
	‣ 기타사항	□ 대인 □ 대물 □ 일괄 □ 배상청구기준 □ 기타 ( )
	‣ 판매인추가특별약관(국내) (첨부시 보험료 할증/ 업체명 :
해외	‣ 총보상한도액	□ US$500,000	□ US$1,000,000		□ US$2,000,000		□ US$3,000,000		□ 기타 ( )
	‣ 자기부담금	□ US$1,000	□ US$3,000		□ US$5,000		□ US$10,000		□ 기타 ( )
	‣ 기타사항	□ 대인	□ 대물 □ 일괄
		‣ Additionalinsured clause(해외)(기본담보사항 / 업체명 :

※ 본 단체보험 설문서는 보험조건 및 보험료 산정의 기초 자료로서만 이용되며, 법률이 정한 바에 따라 외부기관 및 타인에게 공개되거나 유출되지 아니합니다

21    년    월    일   작성자         (인)

설문서 기재방법

• ※표시 사항을 비롯한 본 설문서 내역은 보험료 산출을 위한 기초 자료이므로, 정확하게 기재하셔야 합니다.

• 판매인추가특별약관 혹은 Additional insured clause 를 담보받기 위해서는, 업체명을 정확하게 기재해주셔야    합니다.

1.  PL 보험에 가입하고자 하는 회원사 사업자등록증 상의 사업자명을 기재합니다.

2.  사업자등록증 상의 대표자 성명, 사업자 등록번호를 기재합니다.

3.  가입 안내서 및 공제증권 등을 받아 보실 수 있는 주소를 기재합니다.

4.  회사의 홈페이지를 기재하여 주십시오.

5.  PL 보험가입 관련 담당자와 연락번호를 기재합니다.

6. 정부기관의 승인을 득한 인증기관으로부터 득한 인증마크가 있을시 해당란에 (v) 등을 기재합니다.

7.  기존 PL(생산물 배상책임)보험에 가입경험이 있는 경우 가입기간, 가입보험회사명 등을 기재합니다.

8.  과거에 발생한 사고사례가 있으면, 과거 3년간의 사고 횟수 및 금액, 간략한 사고내용 등을 기재하여 주시기  바랍니다.

9. 가입코자 하는 국내 또는 해외 수출용 유형에 보상한도 및 자기부담금을 선택(v)합니다. 단, 기본 프로그램에 별도 임의로 설정하실 경우 별도 기재바랍니다.

임의설정 프로그램	1사고당 보상한도액
	총보상한도액
	자기부담금

10.보상한도액 : 보상한도액은 PL사고 발생시 지급될 수 있는 보험금의 한도액을 말하며, 보험기간 중에 지급한 보험금이 총보상 한도액에 달하는 경우 그 시점에서 보험계약은 자동적으로 종료됩니다.

11.자기부담금 : 자기부담금은 보험금 지급시 보험계약자 부담으로 손해액에서 차감되는 금액으로 원칙적으로 반드시 설정해야 하며, 자기부담금을 높이 설정할수록 보험료는 저렴하나, 사고 발생시 공제되는 금액은 커지게 됩니다.

12. 제품은 PL보험에 담보하려는 각각의 생산제품을 기재하고, 각 제품별 판매(수출)지역 매출액을 구분하여 기재합니다.

(보험가입 시점에서 파악 가능한 최근 회계연도 매출액 및 향후 예상회계년도 1년치의 매출액을 기재합니다.)

13. 총매출액 합계 = 국내 + 미주 + 기타지역 (아시아, 유럽 지역 등)

14. 동 PL보험 상품은 배상청구기준(claims-made basis)으로 운영됩니다. 보상의 대상을 증권에 기재된 소급일자로부터 가입기간 종료일까지 발생된 사고로서 가입기간 중에 서면으로 손해배상청구가 제기된 손해로 합니다.

따라서 사고가 가입기간  중에 발생하였어도 최초의 손해배상청구가 가입기간 이후에 이루어지면 보상의 대상이 안됩니다.

15. 기타 문의사항은 상기의 담당자에게 연락주시면 됩니다.

PL보험 가입시 첨부서류

① PL 보험 가입신청서(소정양식 설문서)

② 매출액 증빙서류

▶ 보험가입시점에서 파악 가능한 최근 회계연도의 매출액을 증빙할 수 있는 자료

- 부가가치세과세표준증명 또는 손익계산서 등

▶ 전년도에 매출이 발생하지 않은 경우에는 예상매출액을 서면으로 제출하여야 한다.

③ 사업자등록증 사본 1부

④ 제품설명서, 리플렛 또는 브로슈어