한국제품안전협회 회원가입 신청서
	음영으로 된 부분은 기재하지 마십시오
회원번호			접수일자			협회담당
업체정보	상 호	대표자 성명
사무소 소재지(신주소 기재요망) (우편번호 : )
주요 품목	품목 구분(√) 전기용품 □ 생활용품 □ 어린이제품 □ 기타 □
사업자등록번호	홈페이지
직원수 명	연매출액 백만원
전 화	팩 스
담 당 자 정 보	담당부서	실무자 성명(직위)
전 화(직통)	팩 스
대표자 e-mail (반드시 기재)	실무자 e-mail (반드시 기재)
대표자 핸드폰번호	실무자 핸드폰번호
회비 입금 정 보	계좌번호	은 행
예금주	예금주생년월일 (개인회사일 경우 기재)
※ 협회는「전자금융거래법시행령」제10조 및 「전자금융감독규정」제6조에 의거 CMS자동이체 제도를 운영하고 있습니다.
「민법」제32조에 따른 협회 사업 목적에 찬동하여 협회 회원가입을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
한국제품안전협회장 귀하
음영으로 된 부분은 기재하지 마십시오
첨부서류	1. 연회비 전환 및 CMS 자동이체 신청서 2. 사업자등록증 사본 1부 3. 통장 사본 1부	협회 확인사항 월(月)납 □ 년(年)납 □
ㅇ 회비 입금 계좌 : 우리은행 1005-000-947180(예금주 : 한국제품안전협회) ※ 연매출액은 회비책정 기준이오니 전년도 손익계산서 기준으로 기재하셔야합니다. ※ 가입비 납부 후 월(月)회비는 익월부터 청구되며, 연회비로 납부하시면 5%의 할인 혜택이 있습니다. ※ 3개월 이상 회비 연체시 회원서비스가 정지 될 수 있습니다.	가입비	천원
회 비	천원

연회비 전환 또는 CMS자동이체 신청서

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신청항목	한국제품안전협회 회비
회원사명		회원번호
담 당 자		전화번호
월 회 비	원
사업자등록번호 <법인>		예금주 생년월일 <개인회사>
거래은행		계좌번호
<CMS 자동이체시 동의 사항 / 연회비 전환은 해당사항 없음> 1. 개인정보 수집 및 이용 동의 - 수집 및 이용 목적 : CMS 출금이체를 통한 요금 수납 - 수집항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 - 보유 및 이용기간 : 수집 및 이용 동의일로부터 CMS 출금이제 종료일(해지일) 후 5년까지 - 신청자는 개인정보 및 고유식별정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 자동이체 신청이 거부될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의안함
2. 개인정보 제3자 제공 동의 - 개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원 - 개인정보 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : CMS 출금이체 서비스 제공 및 출금동의 확인, 출금이체 신규등록 및 해지사실통지 - 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 금융기관명, 계좌번호 - 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : CMS출금이체 서비스제공 및 출금동의 확인목적을 달성할 때까지 - 신청자는 개인정보에 대해 금융결제원에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 출금이체 신청이 거부 될 수 있습니다. □ 동의함 □ 동의안함

[해당란 체크]

□ 회원사            는(은) 월회비 납부에서 22   .   월분부터 연회비 납부로 전환 신청함.

□ 회원사            는(은) 지로 납부에서 22  .   월분부터 CMS자동이체납부로 신청함(출금일 : 매달 25일)

20  년    월    일

신청인                   (인)

한국제품안전협회장 귀하

주소 : 서울시 구로구 디지털로 30길 28, 310호(구로동 마리오타워) / 우 : 08389

담당자 : 송민진 대리 (mj@ksafety.kr)   TEL: 070-4010-7695   FAX :　02-890-8309